व्यक्तिगत के
लिए स्व-प्रमाणीकरण - FATCA / सीआरएस घोषणापत्र
सब्सक्राइबर का नाम:
स्थायी सेवानिवृत्ति खाता संख्या (PRAN):
जन्म की तारीख:
FATCA / सीआरएस घोषणा फॉर्म
भाग I-कृपया निम्नलिखित में से प्रत्येक के
लिए देश भरें:
1 देश:
ए) जन्म
बी) नागरिकता
सी) कर उद्देश्यों के लिए निवास
2 यूएस व्यक्ति (हाँ / नहीं)
भाग II- कृपया ध्यान
दें:
ए यदि उपर्युक्त सभी क्षेत्रों में, आपके
द्वारा उल्लिखित देश भारत है और अगर आपके पास अमेरिकी व्यक्ति का दर्जा नहीं है,
तो
कृपया हस्ताक्षर के लिए भाग III पर जाएं।
बी यदि उपरोक्त क्षेत्र में से किसी के लिए,
आपके
द्वारा उल्लिखित देश भारत नहीं है और / या यदि आपका यूएस व्यक्ति का दर्जा हां है,
तो
कृपया नीचे दिए गए सारणी में विशिष्ट देश में जारी किए गए करदाता पहचान संख्या
(टीआईएन) या कार्यात्मक समतुल्य प्रदान करें :
I) मुद्दे के टीआईएन देश
ii) मुद्दे के टीआईएन देश
iii) मुद्दे के टीआईएन देश
अगर भाग I में पैरामीटर
में से कोई भी यह इंगित करता है कि आप कर प्रयोजन के लिए भारत के बाहर एक अमेरिकी
व्यक्ति या एक व्यक्ति हैं और आपके पास करदाता पहचान संख्या / कार्यात्मक समतुल्य
नहीं है, कृपया भाग में दिए गए स्वयं-प्रमाणन अनुभाग को पूरा और हस्ताक्षर करें
iv) यदि आप अमेरिकी व्यक्ति की स्थिति को 'नहीं'
के
रूप में घोषित कर रहे हैं, लेकिन आपका देश जन्म यू.एस. है,
तो
कृपया नागरिकता के मुक्ति के बारे में दस्तावेज उपलब्ध कराएं। यदि उपलब्ध नहीं है
तो बिना त्यागपत्र प्रमाण पत्र के लिए कारण प्रदान करें
कृपया भाग IV स्व-प्रमाणीकरण
भी भरें।
भाग III- ग्राहक घोषणा
(सभी ग्राहकों के लिए लागू)
(i) झूठी शपथ के दंड के तहत, मैं / हम
प्रमाणित करते हैं कि:
1. आवेदक(I) संयुक्त राज्य
अमेरिका ("यूएस") या किसी भी राज्य या राजनीतिक उपखंड या इसके तहत
कोलंबिया या संयुक्त राज्य अमेरिका के किसी भी अन्य राज्यों सहित, अमेरिकी
कानून के तहत एक अमेरिकी व्यक्ति के रूप में कर योग्य एक आवेदक, (ii) एक
संपत्ति जिसकी आय यूएस फेडरल आयकर के अधीन है, इसके स्रोत के
बावजूद। (यह क्लोज़ केवल तब ही लागू होता है जब खातेदार को यूएस व्यक्ति के रूप
में पहचाना जाता है)
2. आवेदक एक आवेदक है जो भारत के बाहर देश के
कानूनों के तहत कर निवासी के रूप में कर योग्य है। (यह खंड केवल तब ही लागू होता
है जब खाताधारक भारत के बाहर एक कर निवासी है
(i) मैं / हम समझते हैं कि एनपीएस ट्रस्ट ने इस
जानकारी पर ऊपर वर्णित आवेदक की स्थिति का निर्धारण करने के उद्देश्य से एफएटीसीए
/ सीआरएस के अनुपालन पर निर्भर है। एनपीएस ट्रस्ट सीआरएस या एफएटीसीए या आवेदक पर
इसके प्रभाव पर कोई टैक्स सलाह नहीं दे पा रहा है। मैं / हम किसी भी कर सवालों के
लिए पेशेवर कर सलाहकार से सलाह लेनी चाहिए I
(ii) यदि हम इस फॉर्म पर कोई सूचना या प्रमाणीकरण
गलत हो जाते हैं तो मैं / हम 30 दिनों के भीतर एक नया फॉर्म सबमिट
करने के लिए सहमत हूं I
(iv) मैं / हम सहमत हैं कि घरेलू नियामकों / कर
अधिकारियों द्वारा आवश्यक हो सकता है कि एनपीएस ट्रस्ट को सीबीडीटी को रिपोर्ट
करने, रिपोर्ट करने योग्य विवरण या मेरे खाते को बंद या निलंबित करने की
आवश्यकता हो सकती है।
(V) I / हम प्रमाणित करते हैं कि मैं / हम इस फॉर्म पर
और मेरे / हमारे ज्ञान और विश्वास के सर्वोत्तम जानकारी को प्रमाणित करते हैं,
आवेदक
के करदाता पहचान संख्या सहित सत्य, सही और पूर्ण है।
(Vi) I / हम एनपीएस ट्रस्ट को एनपीएस ट्रस्ट और उसमें से
किसी भी सहयोगी के द्वारा खाते में और उसमें सभी लेनदेन के बारे में जानकारी
इकट्ठा करने, संगृहीत करने, संवाद करने और
प्रक्रिया करने की अनुमति देता है, जहां कहीं भी स्थित है, उनके
बीच और उनके बीच साझाकरण, हस्तांतरण और प्रकटीकरण सहित। किसी भी
कानून या विनियम के अनुपालन के लिए किसी भी गोपनीय जानकारी के भारत में और / या
बाहर के अधिकारियों, चाहे घरेलू या विदेशी
(Vii) I / हम एतद्द्वारा स्वीकार करते हैं और स्वीकार
करते हैं कि एनपीएस ट्रस्ट के पास मेरे द्वारा / एनपीएस ट्रस्ट को दी गई जानकारी
की पुष्टि के लिए सार्वजनिक डोमेन में उपलब्ध सूचना से जांच करने का अधिकार और
अधिकार होगा।
(Viii) मैं / हम गलत या अपूर्ण जानकारी प्रदान करने के
कारण एनपीएस ट्रस्ट के लिए उत्पन्न होने वाली किसी भी हानि के लिए एनपीएस ट्रस्ट
को क्षतिपूर्ति करेंगे।
हस्ताक्षर:
नाम:
दिनांक (डीडी / एमएम / वाई वाई वाई वाई):
केवल अगर (ए) देश का नाम भाग I में
भारत से अलग है और टीआईएन या कार्यात्मक समतुल्य उपलब्ध नहीं है, या
अमेरिकी व्यक्ति का उल्लेख हां में है भाग I और टीआईएन
उपलब्ध नहीं है(बी) मैं पुष्टि करता हूं कि मैं भारत के अलावा किसी भी देश में न
तो एक अमेरिकी व्यक्ति हूं और न ही कर के लिए एक निवासी हूं, हालांकि
एक या एक से अधिक मानदंड भारत के बाहर के देश के साथ मेरा संबंध बताते हैं। इसलिए,
मैं
निम्नलिखित दस्तावेज भारत में अपनी नागरिकता और निवास के प्रमाण के रूप में प्रदान
कर रहा हूं। दस्तावेज सबूत प्रस्तुत ( हस्ताक्षर टिक दस्तावेज़ प्रस्तुत किया जा
रहा है)
पासपोर्ट
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चुनाव
आईडी कार्ड
|
पैन
कार्ड
|
ड्राइविंग
लाइसेंस
|
यूआईडीएआई
(आधार कार्ड)
|
नरेगा
जॉब कार्ड
|
सरकार
द्वारा जारी आईडी कार्ड
|
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